Le système hospitalier a à faire avec une transformation profonde du pays, née des progrès du XXe et du XXIe siècle. La population générale augmente et la proportion des personnes âgées croît rapidement. Cet allongement de la vie pose des problèmes particuliers : les besoins sociaux et médicaux sont plus importants et les pathologies se transformentAlain Brémaud, « La protection sociale face à la transition épidémiologique et à la transition démographique », in les Cahiers de santé publique et de protection sociale, no18, septembre 2015, p. 60.

*Le docteur Michel Limousin est membre de la commission Santé et Protection sociale du PCF. Le docteur Paul Cesbron est gynécologue obstétricien, ancien chef de service de la maternité du Centre hospitalier de Creil.

Nous sommes face à ce qu’on appelle « transitions démographique et épidémiologique »Laurent Chambaud, « Le système de santé français à l’épreuve des transitions », la Nouvelle Revue des sciences sociales, no6, 2016, p. 157-170., C’est un contexte dans lequel l’hôpital, par son importance (plus de 1 000 établissements et 1,6 million d’emplois), n’échappe pas à la transition écologique liée à la crise climatique.

UNE TRANSITION MULTIFACTORIELLE

La transition démographique revêt deux aspects. D’une part, la population générale a augmenté, et le nombre de médecins formés, défini en 1971, est resté à un niveau très bas alors qu’il y a 10 millions de personnes de plus à prendre en charge ; la désertification médicale que nous connaissons aujourd’hui est la résultante de cet état. Quant à l’allongement de la durée de vie, il est spectaculaire. Or c’est bien cette tranche d’âge dite des « baby-boomers » qui mobilise le plus de soins.

D’autre part, pour ce qui est de la transition épidémiologique, l’évolution s’est faite là aussi rapidement, en parallèle à celle de la démographie. De nombreuses maladies qui étaient mortelles il y a peu encore sont devenues curables. Ainsi les maladies infectieuses dans l’ensemble ont-elles reculé, même si le coronavirus SRAS-CoV-2 nous impacte durement ces temps-ci. Les maladies cardio-vasculaires sont prises en charge à temps, et de ce fait il y a moins de morts prématurées. Enfin, si les cancers progressent en nombre, ils sont mieux soignés. Idem pour le diabète, l’obésité et les maladies dégénératives. Tout cela nécessite des moyens nouveaux que la science permet. Prendre en charge un malade chronique coûte plus cher qu’un décès brutal pour l’Assurance maladie.

Les médecins face à des problématiques multifactorielles

UNE CRISE DÛE AVANT TOUT À LA CRISE SOCIALE

Pour autant, est-ce qu’on peut dire que c’est là la cause des déficits des différentes caisses de protection sociale, et donc des difficultés des hôpitaux ? Non, les économistes de tout bord sont d’accord sur ce point. Il n’y a pas de gaspillage. Même les économistes libéraux ne s’aventurent plus sur cet argument. D’ailleurs, des politiques de réduction des dépenses de santé ont été conduites depuis longtemps ; elles n’ont jamais donné de résultats probants quant à la réduction des déficits. Le déficit des hôpitaux est lié à la crise de financement de la Sécurité sociale et à la crise économique : l’augmentation du chômage de masse réduit l’apport des cotisations, la baisse du pouvoir d’achat qui en résulte va dans le même sens, les dispenses de cotisations sociales patronales idem. Les profits explosent, les inégalités sociales de toutes natures s’accroissent, les ressources disponibles pour la santé se tarissent alors que la création de richesses continue. Des secteurs entiers de l’économie échappent à la cotisation sociale.

On est même en droit de considérer que ces transitions démographique et épidémiologique sont bénéfiques pour l’économie. Le fait que des sujets jeunes vivent plus longtemps induit qu’ils restent dans le secteur de la production ; si mourir jeune brutalement ne coûte pas cher en soins, c’est certes une catastrophe humaine pour la famille, et aussi une catastrophe économique globale. Quant aux personnes du troisième âge, elles contribuent sous de multiples formes à la création de richesses, par leur expérience transmise, le travail pour-suivi, l’appui familial pour l’éducation et la garde des enfants, l’aide financière en direction des jeunes adultes quand c’est possible et le travail social, bien souvent gratuit, qui est un apport non négligeable pour enrichir la société et l’humaniser. Enfin, pourquoi ne pas considérer que l’activité sanitaire – au même titre que, entre autres,la culture, l’éducation ou la production de biens matériels – est une activité économique moderne et que son développement est un apport précieux à l’emploi et à la création de richesses ?

DE NOUVELLES VARIABLES POUR RESTRUCTURER L’HÔPITAL

En conséquence de ces évolutions démographique et épidémiologique, l’hôpital public doit s’adapter, tout comme l’ensemble du système de santé. Il a à prendre en charge des pathologies différentes et des populations plus âgées. Il doit tenir compte des problèmes sociaux différents, comme le maintien à domicile, l’accompagnement des malades chroniques. Il doit se tourner vers l’extérieur et rompre avec l’hospitalocentrisme. Il doit coopérer. C’est une véritable révolution culturelle qu’il doit opérer tout en s’adaptant aussi aux nouvelles données des sciences et techniques. Enfin, l’évolution profonde des mentalités des patients l’y oblige dans le domaine de l’accueil,de l’accompagnement, du respect des personnes et de la qualité des relations humaines. Il le fait, mais cela suppose des moyens matériels, des personnels formés, une organisation souple et adaptable. L’hôpital public entre dans une nouvelle ère où les besoins des populations se transforment et les pathologies elles-mêmes évoluent.

Les évolutions démographique et épidémiologique poussent l’hôpital public et l’ensemble du système de santé à s’adapter.

L’avenir de l’hôpital doit être pensé en intégrant ces notions fondamentales de révolutions démographique et épidémiologique.

La crise écologique en cours présente de multiples aspects qui convergent tous vers la nécessité d’un abord global et multiforme. La planète Terre ne peut donner plus, et l’homme doit s’adapter. Toutes les nations, tous les peuples sont concernés. Viennent d’importants bouleversements climatiques et la nécessité de profondes transformations de nos rapports au monde. Les crises du réchauffement de l’atmosphère, de la destruction de la biodiversité, du manque de ressources agricoles, et particulièrement de l’eau, des ressources énergétiques, des migrations posent la question de la responsabilité de l’homme face à la nature. Ses modes de vie, d’habitat, d’urbanisation, de nourriture, de production de biens, de déplacement, de soins de lui-même sont interrogés. Cela met en cause la vie sociale et politique. Les inégalités sociales se creusent en même temps que la crise écologique se précise. La question de la démocratie est concernée. Les modes de production sont interrogés, y compris le système économique de marché dominant qui impose la loi du profit maximal pour quelques-uns.

Il ne pourra y avoir de refondation de l’hôpital public sans la prise en compte de ces réalités écologiques, ce qui devra se faire à un double niveau.

REFONDER SA CONCEPTION MÊME

Penser l’hôpital dans ses plans, son architecture comme écologique : il utilisera toutes les ressources modernes pour isoler ses murs, réduire ses consommations d’énergie, gérer ses circulations internes, créer un cadre agréable à l’œil et tenant compte des besoins des patients comme des personnels. Il devra utiliser des matériaux recyclables, et être implanté dans des villes de telle façon qu’il soit facilement accessible par tous les moyens de mobilité. Enfin, aujourd’hui, pas d’hôpital écologique sans possibilité de logement social de proximité pour les personnels ou de crèches. Le principe de proximité est central : il permet d’accéder facilement aux soins et est économe en moyens de déplacement. C’est l’opposé de ce qui se fait aujourd’hui via la concentration des hôpitaux.

REFONDER L'ACTIVITÉ

Il s’agit d’intégrer plus que la seule médecine technique. Il faut faire une place à la santé dans sa globalité : prévention, promotion de la santé, éducation à la santé. Toutes ces disciplines seront articulées autour de la personne. C’est un système de haut savoir et de haute technologie centrée humain – l’humain d’abord ! – qui prendra en compte l’humain dans sa complexité. Il établira un lien avec la médecine hors hôpital, constituera un réseau de communications et de relations sociales et professionnelles ; ce sera une intégration dans un système de santé qui traitera de toutes les composantes de la santé : physique, mentale et sociale, comme le définit l’OMS. L’hôpital public sera alors un puissant outil écologique qui aidera à faire face aux difficultés qui arrivent et qui pour un grand nombre sont inconnues ou négligées par le « système » et la « pensée unique ». Des accidents industriels, pharmaceutiques, alimentaires, le maintien d’inégalités insoutenables ont suscité des positions critiques face à un progrès injuste et dangereux.

Un très fort courant s’est développé ayant pour nom « écologie ». Il remet en cause notre modèle de développement. C’est évidemment une question politique désormais essentielle. Nous ne sommes pas extérieurs à la nature, nous en sommes des acteurs. Soyons clairs : ce qui nous différencie fondamentalement des autres vivants c’est notre créativité et, à ce titre,notre responsabilité. Côté sanitaire, il nous faut désormais investir en premier le champ de la prévention. Alimentation, soins du corps, hygiène générale de vie... de l’air en particulier. Beaucoup est à faire de ce côté et, quoi qu’on dise, est incompatible avec notre modèle socio-économique bâti sur une consommation non maîtrisée et des inégalités. Nous ne sommes pas que des consommateurs mais des créateurs. Nous ne sommes pas que des usagers, nous sommes des citoyens.

Le « super giant triple XXL mega king size hamburger” vient de sortir chez McDonald’s. On connaît les dimensions hors normes de cette multinationale, leader mondial de la restauration rapide avec plus 38 000 « restaurants » dans 119 pays, les deux tiers de la planète ! Chaque jour, ce ne sont pas moins de 70 millions de client.e.s qui y sont servis.

En termes d’emplois, McDonald’s est le deuxième employeur privé au monde avec plus de 2 millions de salarié.e.s sous enseigne. Notre pays joue un rôle particulier dans la domination mondiale de la marque. Nous sommes, en effet, le deuxième marché au monde en termes de chiffres d’affaires, juste derrière les Etats-Unis. L’enseigne y emploie plus de 75 000 salarié.e.s dans près de 1 500 « restaurants ».

Il y a quelques jours, une ONG, ReACT*, a publié un rapport qui nous permet, de manière très documentée, de comprendre comment ce géant de la restauration rapide vit cette pandémie planétaire. Disons-le d’emblée, ça ne se passe pas mal du tout.

Hormis le poids économique évident de ce mastodonte, Mc Donald’s sait tirer profit de toutes les aubaines qui se présentent. C’est ainsi qu’ils ont distribué environ 4,6 milliards de dollars à leurs milliardaires. Quelle est leur recette ? L’entreprise doit sans doute disposer des meilleurs directeurs financiers au monde.

McDonald’s émarge à tous les guichets publics existant dans notre pays. Il y a d’abord une politique salariale claire, les bas salaires y sont très majoritaires. Les entités sont quasi exclusivement constituées de moins de 50 salariés, ce qui permet d’échapper à l’obligation de leur verser une participation (environ 1 000 euros par an).

McDo a bénéficié, depuis 2013, du fameux CICE. Selon l’ONG, les montants se situeraient entre 300 et 400 millions d’euros. Suivi par les allègements de cotisations, estimés à 135 millions par an pour les années à venir.

McDo s’était publiquement engagé à créer 20 000 emplois, à la date d’aujourd’hui, nous en sommes à 10 000… Ils ont aussi bénéficié du chômage partiel. Ils peuvent facilement « négocier » leurs loyers, puisqu’ils sont propriétaires des locaux qu’ils occupent via une filiale. Ils bénéficient aussi de primes pour l’embauche de jeunes, 45 millions d’euros par an, et enfin, la suppression des impôts de production leur fera économiser 11 millions par an. Voilà le plus gros hamburger du monde. Avec McDonald’s, c’est le beurre, l’argent du beurre et les cuisses de… Marianne, c’est-à-dire nous tous !

Merci ReACT pour ce beau travail !

*Le rapport de ReACT sera analysé et commenté dans le prochain numéro d’Alternatives Economiques en février

Ma question s’adressait à M. le ministre de l’économie, des finances et de la relance. Hallucinants, vertigineux, indécents, tels sont les termes qui pourraient qualifier les constats dressés par l’ONG Oxfam dans son rapport annuel sur les inégalités. Comme le disent si bien ses auteurs, le monde est non seulement confronté au coronavirus, mais aussi au « virus des inégalités ».

Un seul chiffre pour illustrer cette incroyable réalité : pour notre pays, les milliardaires français ont vu leur fortune s’accroître de 175 milliards d’euros en 2020. C’est la troisième plus forte progression au monde, mais aussi l’équivalent de deux fois le budget de l’hôpital public en France. M. Bernard Arnault a même augmenté sa fortune de 44 milliards d’euros entre mars et décembre, un bond de 41 % ! (Exclamations.)

Le lundi 25 janvier, le jour même de la publication de ce rapport, le président de la République déclarait devant un parterre de dirigeants d’entreprises étrangers : « Nous ne ralentirons pas la réduction de l’impôt sur les sociétés, qui sera ramené à 25 % l’an prochain. Nous ne renoncerons pas à la suppression de l’impôt de solidarité sur la fortune (ISF). Et nous réduirons les impôts de production de 10 milliards d’euros par an […]. » Nous en conclurons donc que le remboursement de la dette, ce sera pour tous les autres !

Quand le Gouvernement va-t-il mettre à contribution ceux qui ont de plus en plus pour soutenir ceux qui ont de moins en moins ? (Applaudissements sur les travées du groupe CRCE et sur des travées du groupe SER.)

M. le président. La parole est à M. le ministre délégué chargé des petites et moyennes entreprises.

M. Alain Griset, ministre délégué auprès du ministre de l’économie, des finances et de la relance, chargé des petites et moyennes entreprises. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, monsieur le sénateur Éric Bocquet, à l’occasion de cette deuxième question sur le rapport d’Oxfam, permettez-moi d’essayer de détailler les premiers propos que j’ai tenus à ce sujet.

Depuis le début de ce quinquennat, le Gouvernement a massivement réduit les impôts sur les ménages. De 2018 à 2021, ce sont 22 milliards d’euros de fiscalité que nous leur rendons.

Nous n’avons pas oublié les ménages les plus modestes – loin de là ! Si on regarde les situations individuelles, on voit que, grâce aux différentes mesures mises en place par le Gouvernement en faveur du pouvoir d’achat, notamment la prime d’activité ou le dégrèvement de la taxe d’habitation, un couple locataire gagnant deux SMIC bénéficiera d’un supplément de revenus de 272 euros par mois.

M. Pascal Savoldelli. Voilà des Français qui coûtent cher !

M. Alain Griset, ministre délégué. Lorsque l’on additionne les mesures fiscales prises depuis le début du quinquennat et jusqu’à la crise sanitaire, l’effet redistributif est largement moindre – de l’ordre de 2,5 fois moins – sur les 20 % les plus aisés que sur les autres ménages.

Notre politique fiscale a démontré son efficacité. Avant la crise, nous avions reconstruit notre compétitivité, enrayé l’exil fiscal et accéléré le retour en France de contribuables.

La contribution exceptionnelle sur les hauts revenus (CEHR) permet de faire contribuer de manière spécifique les foyers les plus aisés aux charges publiques. Le Gouvernement n’envisage pas d’augmenter son taux.

Notre politique consiste à baisser les impôts, non à les augmenter, et ce pour tout le monde. C’est plus vrai encore dans le contexte actuel, qui appelle des mesures de soutien et de relance.

Par ailleurs, une augmentation de ce taux poserait a priori un problème constitutionnel. En venant s’additionner à l’impôt sur le revenu au taux maximal de 45 % et aux prélèvements sociaux de 17,2 %, elle pourrait aboutir à une taxation globale considérée comme confiscatoire par le Conseil constitutionnel.

M. Pascal Savoldelli. Ce que vous dites fait rêver !

M. Alain Griset, ministre délégué. Ainsi, je peux aisément vous répondre que ce gouvernement a été au rendez-vous pour améliorer le pouvoir d’achat de l’ensemble des Français, tout en protégeant les plus vulnérables.

M. le président. La parole est à M. Éric Bocquet, pour la réplique.

M. Éric Bocquet. Monsieur le ministre, y a-t-il quelqu’un à Bercy pour s’occuper des milliardaires ? (Rires.)

Hier, au sommet virtuel de Davos, le président de la République déclarait : « On ne sortira pas de cette crise sans combattre les inégalités. » Passez aux actes ! Rétablissez un ISF renforcé ! Taxez les dividendes ! Augmentez le taux de la taxe sur les transactions financières (TTF), aujourd’hui fixé à 0,3 % ! Combattez résolument l’évasion fiscale, qui nous coûte des dizaines de milliards d’euros chaque année !

Loin de la magie supposée la « Silicon Valley », rappelons ce qu’est une « startup », c’est-à-dire en français moderne : une entreprise qui démarre. Une « startup » est une entreprise qui n’a pas encore de modèle économique et qui trouve des financements basés sur une spéculation sur la réussite commerciale d’innovations technologiques dont elle est censée être porteuse. Une « startup » se doit de lever un maximum de fonds financiers en faisant exploser son volume d’affaires, en particulier en maintenant des coûts bas pour assurer le plus haut niveau de rentabilité possible. Pour cela, sous la férule d’un « CEO (6) » érigé en gourou au pouvoir dictatorial, on exploite des armées de stagiaires, d’auto-entrepreneurs et de salariés fortement sous-payés au regard des heures effectuées. En France l’objectif réel des fondateurs de startups est d’empocher un maximum d’aides publiques tout en pratiquant l’« optimisation fiscale » (sic) afin de payer un minimum d’impôt, et en cas de réussite de se faire racheter sa technologie au prix fort par un grand groupe. Il ne s’agit en rien de bâtir une entreprise durable et encore moins de contribuer à lutter contre le chômage ou de participer au bien commun d’une nation.

Le concept de « startup nation » est simple : favoriser la naissance d’une multitude de startups par aides publiques et incitations fiscales, faire que quelque-unes deviennent des licornes (7), et que parmi ces licornes naissent avec un peu de chance des géants mondiaux des nouvelles technologies. Or ce schéma relève du conte de fées. Dans la vraie vie cela ne se passe pas comme ça, en particulier aux États-Unis : une startup comme Telsa-Space X n’aurait pu voir le jour et se développer sans le financement massif du Pentagone, de la NASA et l’exploitation de la « recherche & développement » des plus riches laboratoires universitaires des États-Unis. Aux États-Unis les premières startups sont nées dans les années 1920 dans le sillage du développement technologique de la télégraphie sans fil. Il s’agissait et s’agit toujours, dans le contexte juridique, démographique, géographique et économique particulier des États-Unis, de contourner la bureaucratie et la technocratie étouffantes des grandes entreprises et de l’État fédéral afin de financer des projets technologiques hétérodoxes. Le pari étant que sur des dizaines de milliers de projets qui échouent faute de trouver une utilité ou un modèle commercial, quelques-uns réussissent.

Les États-Unis ne sont pas une startup nation, mais leurs startups participent de leur domination mondiale dans le domaine des technologies nouvelles. Cet éco système des startups ne pourrait exister sans les riches et la puissance des laboratoires des universités de ce pays, sans l’intervention et le soutien de l’État via ses agences comme la NASA ou la DARPA (8), montrant ainsi que pour les États-Unis le libéralisme n’est qu’un produit d’exportation. En s’appuyant sur son richissime complexe militaro-industriel et sur une base industrielle qui reste puissante, seule la puissance du capitalisme américain peut se payer le luxe du système des startups qui est hyper spéculatif, très coûteux en ressources financières, générateur d’énormes gâchis humains, mais qui permet de produire les GAFAM, Tesla, SpaceXX, Intel, Cisco, Moderna, et bien d’autres groupes en situation d’oligopole… Or le contexte du capitalisme français est tout autre, le pays a été fortement désindustrialisé, les universités sont très loin d’avoir les moyens de leurs homologues étatsuniennes, il n’existe pas d’équivalent à la DARPA, ce qui rend le système des startups inadapté et inadaptable à la réalité française. Imiter servilement les États-Unis ne peut que conduire à l’échec.

L’incapacité à développer un vaccin, la désorganisation de la campagne de vaccination contre la Covid-19 ont fini de démontrer que la «startup nation » avec sa « French tech » n’était qu’un village Potemkine.

En effet, malgré la multiplication des startups de biotech en France, cet éco système est en échec sur la conception d’un vaccin contre la Covid-19. Les startups du numérique ont pour leur part été incapables de concevoir une plateforme globale pour organiser la vaccination. Seul doctolib a proposé une application très frustre de prise de rendez-vous en ligne à partir de son application générale. Or dès l’été, au moment où la plupart des vaccins entraient en phase 3, l’anticipation d’une organisation efficace de la campagne appelait la production d’une plateforme numérique nationale globale pour gérer la logistique, mais aussi les rendez-vous des personnes à vacciner, leur accueil, leur suivi, les ressources humaines et matérielles à mobiliser sur les lieux de vaccination, l’organisation de l’accès à ces lieux, la constitution d’équipes mobiles de vaccination… Dans un pays correctement administré, cette plateforme aurait pu naître d’une mobilisation et d’une coopération coordonnée par l’État entre services publics de santé, services de l’État, pompiers, l’armée avec son service de santé, ses moyens logistiques et la Délégation générale à l’armement, les collectivités territoriales, l’université, le CNRS, le CEA, la Sécurité sociale, les centres et écoles de formation d’informaticiens, la communauté du logiciel libre, les entreprises de la filière informatique, la CNIL et l’ANSSI (9) pour la protection des données. Ce grand projet commun et collectif à toute la nation aurait pu prendre la forme d’un hackathon géant. Pour cela, il aurait fallu avoir un gouvernement qui fasse confiance aux capacités d’initiatives et de créativité de son peuple en entier et non en une poignée de « premiers de cordée ». Or ce gouvernement se défie de son peuple, il en a peur.

Notre pays n’a pas besoin de devenir une « startup nation » pour le seul profit parasitaire de quelques grands groupes capitalistes, il doit simplement faire nation avec et pour tout son peuple. C’est ce à quoi œuvre le Parti communiste français avec ses parlementaires et ses élu·e·s territoriaux.

Yann Le Pollotec

secteur numérique