Par Philippe Batifoulier

 
Si la Sécurité sociale joue un rôle fondamental dans l’amélioration de l’espérance de vie et des conditions de vie, les inégalités sociales de santé, les inégalités territoriales comme les barrières financières d’accès aux soins installent une importante fracture sanitaire. Le développement de l’assurance sociale privée vient encore accentuer ces inégalités, tandis que le management à la performance qui sévit à l’hôpital porte préjudice aux patients et renforce la souffrance au travail des soignants.

Philippe Batifoulier revient sur les effets délétères de ces différentes formes de privatisation et invite à construire la démocratie en santé.

Parce que des maladies ont été vaincues ou maîtrisées, nous vivons plus longtemps qu’au début du siècle dernier. Ce progrès considérable est très largement imputable à la Sécurité sociale. Les découvertes médicales aussi importantes soient-elles ne soignent pas si les malades ne peuvent pas se les payer. C’est la Sécurité sociale qui a permis l’accès à la pénicilline, aux antibiotiques, ou à la streptomycine contre la tuberculose. En France, la mortalité par infection a diminué de moitié entre 1945 et 1950 quand on a généralisé la Sécurité sociale, soit bien plus vite que de 1925 à 1945.
L’extension de la couverture sociale ne fait pas que reculer la mort, elle permet de vivre mieux le présent au-delà de l’accès au progrès médical. Il suffit de penser à ce que serait notre quotidien si notre salaire mensuel était amputé du temps de l’arrêt de travail pour cause de maladie. L’épidémie de grippe ou l’angine, pour ne citer que des « petits risques », auraient des effets catastrophiques sur le paiement du loyer ou des emprunts.

Ce que l’extension de la prise en charge solidaire des soins a fait, le retrait de la Sécurité sociale peut le défaire. Aujourd’hui en France et pas seulement aux États-Unis, la maladie est pour beaucoup une épreuve financière. Il faut parfois s’endetter pour payer des soins ou des dépassements d’honoraires. […]

La fracture sanitaire : une réalité solidement installée

La santé est un monde où les inégalités sont particulièrement fortes. Les inégalités d’état de santé, tout d’abord, obéissent à un fort déterminisme social et les conditions sociales d’existence s’inscrivent durement dans les corps. Au sein d’une vie plus courte (car leur espérance de vie est moindre), les plus modestes auront davantage de problèmes de santé que les plus aisés. Ces inégalités sociales de santé se doublent d’inégalités territoriales, synthétisées par l’expression « déserts médicaux » qui décrivent l’existence de difficultés pour certains patients d’accéder à un médecin. Si ces inégalités ont des causes médicales tenant à la liberté d’installation des médecins et à un nouveau modèle médical plaidant pour un temps de travail maîtrisé, elles ont surtout des racines sociétales. Les déserts médicaux sont des déserts globaux et témoignent de l’abandon de certains territoires par la république. Quand la poste, la gare ou l’école ont disparu, il est particulièrement difficile de maintenir le cabinet médical.
À ces inégalités s’ajoutent les barrières financières d’accès aux soins qui rendent ceux-ci coûteux pour certains malades et entraînent des renoncements et des retards de soins. Les obstacles financiers sont, pour une large part, imputables à la couverture complémentaire parce que certains en sont démunis et parce qu’elle est inégalement distribuée dans la population. Toutes ces inégalités n’agissent pas en sens contraire, les unes venant atténuer les autres. Au contraire, elles se cumulent. Ce sont ceux qui ont l’état de santé le plus dégradé qui sont le moins couverts par une couverture complémentaire et qui ont le plus de mal à accéder à un médecin. La fracture sanitaire est solidement installée. […]

Le développement de l’assurance privée : une stratégie inégalitaire et coûteuse

Le développement de l’assurance santé privée (mutuelles, assurances à but lucratif, institutions de prévoyance) s’inscrit dans la vision de la protection sociale comme un coût pour les finances publiques. Il vise à réduire les dépenses publiques de santé, mais pas les dépenses totales de santé, si elles trouvent un financement auprès d’un opérateur privé, ou par les ménages eux-mêmes. Il s’agit de transformer des prélèvements obligatoires publics en prélèvements obligatoires privés dans la mesure où les frais de santé sont des dépenses contraintes pour les ménages. La disposition d’une assurance privée (mutuelle ou autre) n’est pas vécue comme un luxe, mais comme une nécessité quand le ménage a les moyens d’y souscrire.[…]
La privatisation du financement du soin est inégalitaire et inefficace, mais aussi dangereuse, car elle nuit à la santé publique. Quand la Sécurité sociale ne rembourse pas ou plus et que l’assurance privée est trop chère pour les patients, les maladies progressent. Le renoncement aux soins conduit à des retards et c’est une chimère de croire que les déremboursements ne concernent que des soins superflus. Ils touchent aussi les plus essentiels.

À l’hôpital, la culture du résultat s’oppose à la culture de service public

Une autre privatisation sévit à l’hôpital. Elle porte moins sur le financement, car les taux de prise en charge publics y restent élevés. Elle concerne la délivrance du soin et repose sur la capacité du secteur public à se conformer aux règles du secteur privé. Cette privatisation est portée par le nouveau management public pour lequel il n’y a jamais de problèmes de moyens et de pénurie de personnel, mais uniquement des problèmes d’organisation. La réorganisation du travail médical se fait au nom de la réalisation de gains de productivité. L’hypothèse fondamentale est qu’il existe des marges d’amélioration au niveau des acteurs pour atteindre les meilleurs résultats possibles avec des ressources budgétaires identiques.
Selon cette conception, la bonne gestion n’a pas de lieu ni de frontière : elle est universelle. Les personnels sont invités à se former à ce management à la performance, même si un traitement rapide des dossiers ou des soins pénalise les patients précaires ou si l’application de standards de séjours ignore les différences sociales. La culture du résultat s’oppose à la culture de service public. Piloter un hôpital avec les mêmes références qu’une entreprise privée heurte les personnels qui y résistent souvent. L’hôpital est devenu l’un des lieux emblématiques de la souffrance au travail. […]

Il est aussi devenu peu hospitalier en dépit du dévouement des soignants. Les assurances santé privées ont été valorisées alors qu’elles sont plus coûteuses et plus inégalitaires que la Sécurité sociale. Le système de santé s’est largement retourné contre le patient parce que la santé est plongée dans un désert politique où les choix qui sont faits au nom du patient sont très peu discutés et souvent présentés comme inévitables ou indiscutables. Si on juge la démocratie dans le domaine de la santé par la place que joue le patient dans la prise de décision, alors force est de reconnaître le déficit démocratique. Le patient semble souvent écarté de décisions qui le concernent au premier chef, en matière de financement tout particulièrement. Des médicaments inutiles ou pire dangereux sont très bien remboursés alors que les lunettes ou les prothèses auditives ne le sont pas. Le recul de la démocratie dans la santé se conjugue avec le recul de la Sécurité sociale dans la prise en charge du soin. Le patient ne peut plus être privé d’un débat auquel il a droit puisqu’il s’agit de sa santé.

Jeunes Communistes - Paris Nord-Ouest

Le président de la République s’est penché sur la très grande pauvreté. Mais outre un jeu de bonneteau budgétaire, le chef de l’État a surtout confirmé son attachement à une politique génératrice d’inégalités.

L’annonce du plan de lutte contre la pauvreté était la dernière (et énième) tentative d’Emmanuel Macron pour se débarrasser de cette image de « président des riches » qui plombe indéniablement son quinquennat depuis l’été 2017. Cette fois, c’était promis, le chef de l’État allait se pencher sur les misères de son peuple et, pour reprendre le titre de l’essai paru en 1844 du futur Napoléon III, « éteindre le paupérisme ». Toutes les cordes de la rhétorique compassionnelle, de la dénonciation du « scandale de la pauvreté » à la « grande leçon » que donnent les pauvres aux autres ont été déployées pour l’occasion. Mais qu’en est-il en réalité ?

A priori, l’enveloppe paraît non négligeable : 8 milliards d’euros, soit 2 milliards par an. Mais il faut immédiatement placer un chiffre en face de celui-ci : les trois milliards d’euros par an que l’État va économiser par la baisse de la valeur réelle (y compris l’inflation) des allocations sociales et des pensions. Parallèlement, la réactualisation de la revalorisation des aides personnelles au logement va réduire les versements de 1,7 milliard d’euros. Autrement dit, pour financer la lutte contre la pauvreté, le gouvernement va piocher dans les revenus des personnes un peu moins pauvres. La redistribution ne s’opère qu’à l’intérieur des classes populaires. Et il est même possible que certains bénéficiaires des mesures annoncées ce jeudi soient aussi les victimes des décisions budgétaires du gouvernement.

Ces 2 milliards d’euros par an ne peuvent donc pas s’entendre comme étant des mesures de redistribution en net et quand ils le seraient, ce serait une redistribution à l’intérieur de la partie la plus basse de la société. Il en va de même du fameux « revenu universel d’activité » qui sera mis en place en 2020. Une récente étude a montré qu’une telle création baisserait les revenus de 3,5 millions de foyers et augmenterait ceux de 3,3 millions de foyers. Les premiers paieront ainsi pour les seconds… Un autre exemple ? Les 100 000 « contrats d’insertions par l’activité » sur le quinquennat sont mis en avant dans ce plan alors même que l’année 2019 sera celle de la suppression de 100 000 emplois aidés (en un an) après la suppression de 130 000 en 2018...

C’est donc un jeu de bonneteau budgétaire auquel le gouvernement se livre où la priorité mise sur l’extrême pauvreté est financée par la contribution des personnes un peu moins malchanceuses. Ce que propose Emmanuel Macron, c’est donc un écrasement des différences en bas de l’échelle sociale et une explosion des inégalités avec le haut de cette échelle sociale. Car, alors que l’on se livre à ce tour de passe-passe budgétaire sordide, l’argent public va couler à flot pour les plus aisés et les entreprises.

La suppression de l’ISF continue d’augmenter de quelque 16 milliards d’euros sur le quinquennat les ressources des ultra-riches qui peuvent aussi désormais compter sur le « bouclier fiscal » du prélèvement forfaitaire unique sur les revenus du capital (environ 9 milliards d’euros sur le quinquennat). De plus, 38 milliards d’euros, soit près de vingt fois le montant prévu par le plan pauvreté, vont être versés au titre du CICE et des baisses de cotisations l’an prochain aux entreprises, sans demande de compensation et alors que le taux de l’impôt sur les sociétés continue de baisser.

Impact des mesures socio-fiscales du budget à l’horizon fin 2019 (par rapport à 2017). © OFCE

La politique économique et budgétaire d’Emmanuel Macron est donc plus que jamais une machine à creuser les inégalités. L'OFCE avait largement documenté les effets néfastes de cette politique sur les inégalités, même après prise en compte des mesures tardives en faveur des ménages : fin 2019, les revenus des plus riches augmentaient de 2,2 % par rapport à 2017 et ceux des plus pauvres de 0,2 % (avant l'effet du quasi-gel des transferts sociaux). Les ordonnances sur le code du travail, et les réformes qui les ont précédées, font pression sur les salariés pour qu’ils acceptent des rémunérations plus faibles. Selon les chiffres du ministère du travail, rien que pour les entreprises de moins de 50 salariés, 946 accords ont été signés, et pour 90 % d'entre eux afin d'obtenir des augmentations de temps de travail ou des réductions salariales. Trente-sept ruptures conventionnelles de contrats de travail ont été validées et 17 autres sont en cours de validation pour un nombre de salariés que le ministère refuse de communiquer. Tout cela pèse sur le niveau et les conditions de vie des salariés. Et on en a vu les effets directs macroéconomiques avec une croissance des salaires du privé de 1,4 % au premier semestre, soit une baisse réelle. Parallèlement, les CDD de moins d’un mois se multiplient.

Alimenter le marché avant tout

Sortir de la grande pauvreté pour aller vers la précarité et la pauvreté relative en travaillant : voilà le choix que propose Emmanuel Macron. On dira que « c’est mieux que rien » et cela le serait effectivement si le choix était entre cette politique et rien. Mais ce n’est pas le cas, puisque l’action redistributive de l’État est fortement freinée et que, par ailleurs, la politique de transferts massifs aux entreprises peine à créer suffisamment d'emplois. Car pour s'insérer par l'emploi, il faut qu'il y ait de l'emploi. Or, malgré les flots d'argent se dirigeant vers les entreprises et la suppression de l'ISF au 1^er janvier, les créations d'emplois ont fortement ralenti au deuxième trimestre 2018.

Mais le chef de l’État ne change rien. Il a redit qu’il « tenait » à « cette image de premier de cordée ». « Tirer sur la corde pour qu’il aille moins vite n’aidera pas les autres qui sont en bas », a-t-il martelé. Étrange image : en allant plus vite alors que ceux qui sont en bas n’avancent pas, le premier de cordée risque d’emporter l’ensemble des grimpeurs. Et dans ce cas, il faut impérativement le ralentir ! Mais Emmanuel Macron voit les choses autrement, il pense que, plus vif, le premier de cordée est capable, tout seul, d’aller vite et ainsi de faire monter tout le monde. Toute la pensée sociale du président de la République est ici résumée : l’impôt redistributif est un fardeau qui empêche la création de richesses, laquelle ruisselle ensuite vers le bas de l’échelle sociale. Et toute l’erreur du chef de l’État est précisément dans l’erreur de cette image à laquelle il tient tant.

Évolution des inégalités dans plusieurs pays développés. © Our World In Data

Car tout tend à prouver qu’effectivement, une politique de croissance fondée sur l’affaiblissement de la redistribution est hautement dangereuse. Le cas suédois, tant prisé par ailleurs par l’hôte de l’Élysée, en est un exemple frappant : la politique de la droite menée en 2006 à coup de baisses d’impôts sur les hauts revenus et de flat tax sur les revenus du capital a mené à une explosion des inégalités qui inquiète jusqu’à l’OCDE et se reflète dans la situation politique de ce pays.

Si Emmanuel Macron persévère malgré tout dans cette voie, ce ne peut être qu’en raison de sa structure idéologique. Celui qui aimait tant à se présenter comme pragmatique refuse de constater ce fait avéré depuis trente ans : l’enrichissement global d’une société qui s’accompagne d’un creusement des inégalités est nuisible non seulement à l’économie mais aussi à la cohésion sociale. Il pense, lui, que cet enrichissement profitera in fine à tous dès lors que chacun souhaite participer à l’activité, autrement dit veut travailler.

En conséquence, c’est moins la pauvreté en tant que telle qui intéresse Emmanuel Macron que la création d’un socle minimum permettant à chacun d’être en capacité de participer au marché du travail. Tout devient alors cohérent : on peut prétendre lutter contre la grande pauvreté et faire les poches des retraités et des bénéficiaires d’allocations sociales. Ce qui compte, c’est que les pauvres puissent entrer sur le marché. Lequel, en tant que révélateur de la vérité, fera de ces gens ce qu’ils méritent d’être : travailleur pauvre ou « Mozart » (pour reprendre l’image du président de la République). L’assignation de destin est remplacée par la libre concurrence sur le marché du travail.

Mais qu’on ne s’y trompe pas : au-delà de quelques rares « Mozart » qu’on pourra toujours arborer comme des trophées, l’essentiel des gens qui sortiront de la grande pauvreté demeureront dans la pauvreté relative où ils rejoindront des gens un peu plus pauvres qu’avant. Et ils travailleront pour des gens de plus en plus riches. Car ainsi va la concurrence libre et non faussée, et partout où cette politique a été mise en place, la pauvreté a progressé. Et cela sera d'autant plus vrai qu'en France, par la prime d'activité et la baisse des cotisations centrées sur le Smic, on entretient des créations d'emplois centrées sur les bas salaires. Et si, de plus, il n'y a pas assez de création d'emplois, il ne restera plus qu'à partager la misère. Pour réduire vraiment les inégalités, il faut plus de redistribution entre les classes sociales, pas moins comme le propose le gouvernement.

Le projet présidentiel est donc pleinement cohérent, c’est un projet profondément néolibéral au sens strict du terme. L’État est là pour permettre un fonctionnement parfait du marché : d’un côté, il augmente les profits des entreprises et les revenus des plus riches pour provoquer des embauches, de l’autre, il crée la participation de tous au marché du travail. D’où cette priorité donnée à la lutte contre la très grande pauvreté pour permettre à ces personnes de revenir vers le marché du travail. La pensée néolibérale est un libéralisme de règles où s’applique souvent la contrainte afin de permettre au marché de jouer son rôle. Et c’est bien là la vision présidentielle qui a accompagné son (faux) « revenu universel d’activité » d’une obligation de travail ou d’activité. Autrement dit, désormais le pauvre ne sera digne d’être secouru que s’il accepte de participer au marché du travail.

En cela, Emmanuel Macron reprend la vieille idée du « workfare » popularisée par Richard Nixon en août 1969 et qui conditionne au travail les allocations sociales. C’est aussi le but de la revalorisation de la prime d’activité : récompenser ceux qui ont trouvé leur place dans le marché. Comme l’ancien président étasunien, Emmanuel Macron pourrait dire : « ce dont nous avons besoin, c’est moins de welfare et plus de workfare », autrement dit moins d’allocations sociales inconditionnelles et plus d’allocations soumises à l’activité. Cette vision s’appuie sur une individualisation des responsabilités. Nul n’est dans la grande pauvreté par hasard, c’est forcément le fruit d’un refus du travail ou d’une inadaptation au marché. L’État se doit, avec autorité s’il le faut, de corriger ce qui est perçu comme une entrave au bon fonctionnement du marché.

Lentement mais sûrement, Emmanuel Macron continue donc de miner de l’intérieur le système social français pour intégrer le pays dans l’ordre néolibéral. Son adversaire, c’est plus que jamais la solidarité nationale et la redistribution. Ces deux piliers qui ont pourtant permis à la France de résister à la crise et de maintenir un niveau d’inégalités qui, partout, se creusait. Là encore, l'OFCE a récemment bien documenté cette réalité. La lutte contre la pauvreté n’est donc pour Emmanuel Macron qu’un prétexte au déploiement de son offensive idéologique contre l’État social français. Plus que jamais, ce président reste celui des riches et des inégalités.

La Gauche et l'immigration : la réponse du PCF au questionnaire de Médiapart

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Et en en envoyant copie de votre message à votre député-e "Monsieur le ministre, Je vous demande instamment d'intervenir et peser de toute votre autorité pour que l'avocat franco-palestinien Salah Hamouri, en détention administrative depuis plus de 400 jours, soit remis en liberté ce 30 septembre, qu'il puisse regagner son domicile à Jérusalem et recouvrer sa complète liberté de circulation et de déplacement en Israël, en Palestine comme en France et dans le monde."