Dans votre livre vous prenez le parti de mettre en valeur les patients « zéro », les premiers dont les maux ont été à l’origine de découvertes majeures en médecine. Qui sont-ils ?

Luc Perino. Classiquement, le « cas index » désigne le premier patient chez lequel on a trouvé la présence d’un nouveau micro-organisme pathogène. Le terme de patient zéro a été popularisé pour le patient qui a contaminé à lui seul un quart des premiers cas de sida aux États-Unis. J’ai étendu ce terme à des patients qui ont permis des avancées diagnostiques et thérapeutiques, d’émettre de nouvelles théories ou d’en récuser d’anciennes. J’ai profité de ces histoires souvent rocambolesques pour disserter sur les aléas des progrès médicaux et les dérives de la pratique médicale.

Dans le contexte pandémique actuel, y aurait-il un intérêt à connaître le patient zéro du coronavirus ?

Luc Perino. La recherche du patient zéro est toujours utile, elle permet de comprendre l’origine des contaminations et la dynamique sociale des épidémies. Nos progrès génétiques nous permettent de le faire. Il faut cependant éviter l’écueil du bouc émissaire et savoir que le patient zéro est toujours provisoire : les recherches ultérieures permettent de remonter dans le temps et dans l’espace. La quête du patient zéro est utile pour la recherche fondamentale, mais sans intérêt dans la pratique quotidienne.

Pourquoi avez-vous choisi de vous intéresser et de mettre en valeur des patients peu ou pas connus ?

Luc Perino. Auparavant, les médecins dissertaient sans toucher de malades pendant que les barbiers et arracheurs de dents soignaient. La médecine moderne est née de la rencontre physique effective entre médecin et malade. C’est la véritable médecine clinique. Quels que soient nos progrès théoriques et technologiques, il ne peut exister aucun progrès hors du couple médecin-patient. L’histoire a toujours narré le médecin, en oubliant l’autre membre du couple. J’ai voulu réparer cette injustice et rendre hommage aux patients sans lesquels mes connaissances seraient bien dérisoires.

Quels sont les cas qui vous ont le plus passionné ?

Luc Perino. Je crois que mon histoire préférée est celle de Giovanni Pomarelli. Elle montre les folies de la génétique à ses débuts, la quête du gène de l’immortalité entretenue par un marché qui domine progressivement la pensée médicale, voire l’enseignement. J’aime aussi celles de miss McKey et de Steevy, qui ouvrent les portes de l’approche évolutionniste, si essentielle au progrès clinique. J’ai aussi raconté des histoires plus connues comme celles du jeune Joseph Meister, le patient zéro de la vaccination antirabique par Pasteur, ou encore celle de Phineas Gage, ce contremaître des chemins de fer qui subit un traumatisme crânien majeur auquel il survécut, mais qui changea profondément sa personnalité, en faisant un cas d’école en neurologie.

En tant qu’épidémiologiste, quel regard portez-vous sur la pandémie actuelle ?

Luc Perino. Toutes les épidémies résultent de la rencontre entre un microbe et une population immunologiquement vierge. Les facteurs de ces rencontres varient au cours de l’histoire. La peste a suivi la route des épices, la variole et la syphilis ont suivi les voyages de Christophe Colomb, les zoonoses suivent le rythme des déforestations, du braconnage, du commerce d’animaux exotiques, de l’élevage intensif, etc. Les viroses respiratoires ont toujours existé et ne cesseront jamais. Elles sont généralement très contagieuses et peu virulentes. La virulence provient souvent d’une mutation qui a permis à un virus de franchir la « barrière d’espèce ». Ce virus et l’homme n’ont donc pas encore eu le temps d’établir un modus vivendi acceptable pour les deux.

Le Covid-19 actuel a un taux de létalité de 2 %, ce qui est très peu comparé au sida ou à la peste, mais il a le défaut d’être deux fois plus contagieux que la grippe. Il fera donc le tour du monde, plus ou moins vite selon les mesures prises dans chaque pays. Une létalité de 2 % est assurément un problème pour un virus aussi contagieux. Au moment où je vous réponds, l’incidence de la maladie est de 1/20 000. Supposons, au pire, que l’incidence soit multipliée par 20 dans les mois à venir, soit 1/1 000. Nous aurons alors 7 millions de cas, dont 95 % guériront sans intervention médicale. Il en restera 350 000 à soigner, dont 70 000 mourront. Ce chiffre est considérable aux yeux d’un journaliste d’information, il est dérisoire à ceux d’un historien des épidémies. D’autant que la mortalité concerne à plus de 90 % des personnes âgées ou très âgées, donc sans impact sur la courbe démographique. Dire les choses avec cette froide mathématique peut sembler politiquement incorrect, et cela me choque moi-même. Mais c’est ainsi !

Quelle analyse pouvez-vous ​​​​​​​livrer sur la gestion de cette épidémie dans le monde et surtout en France ?

Luc Perino. Un gouvernement décide après consultation des experts, sous la pression médiatique et sur d’autres paramètres hors de mes compétences. Pour chaque épidémie, la mise en quarantaine des malades ou des bateaux a été la première réponse dans tous les pays. Mais les temps ont changé puisque nous savons que des porteurs sains véhiculent les germes et que nous savons faire des diagnostics avant tout symptôme. Certains pays choisissent donc le confinement total de la population. Cette décision, qui semble irréaliste, est le corollaire éthique de nos pratiques médicales qui imposent de soigner et de réanimer tous les cas graves jusqu’au terme. Un pic épidémique trop brutal risque d’engorger les hôpitaux et de provoquer un excédent de mortalité directe et indirecte. Les autorités n’ont guère d’autre choix, malgré le grand risque sanitaire à moyen et long terme de la désorganisation sociale provoquée par ce confinement…

Choisir entre désorganisation hospitalière et désorganisation sociale est un cruel dilemme. Je plains sincèrement notre président. Certains pays (Taïwan, Singapour, Corée) ont fait un choix intermédiaire consistant à multiplier les tests diagnostiques et à confiner exclusivement les positifs. Ce choix est plus facile dans les pays peu peuplés et possédant les moyens logistiques et/ou financiers. C’est le but visé en France, mais nous n’en avons pas encore les moyens. Le confinement total a réussi dans le Hubei, il a échoué en Italie. Quel en sera le résultat en France ? Les Pays-Bas ont parié sur l’immunité de groupe, c’est-à-dire la vaccination naturelle de la population. Ce choix semble dangereux à court terme, mais il peut être bénéfique à moyen et long terme. Car un nouveau passage du même virus trouvera une population immunologiquement armée pour l’affronter. Enfin, gardons l’espoir, car les lois de l’évolution montrent que la virulence a tendance à diminuer. Les virus les plus virulents sont contre-sélectionnés par nos défenses immunitaires et par leur propre mort consécutive à celle de leur hôte. Hélas, cela peut prendre du temps, mais c’est un petit point supplémentaire en faveur du confinement. Enfin, l’émotion et l’affect brouillent tous les messages. Il nous faudra des années pour évaluer sereinement les conséquences sanitaires de chacun des choix stratégiques.

Comprendre comment le ­Covid-19 s’est propagé et comment des cas non détectés ont contribué à sa transmission reste l’une des missions essentielles des scientifiques aujourd’hui. Cette cartographie du schéma de la transmission précoce de l’épidémie permettra de déterminer comment la crise sanitaire est devenue mondiale. Pour ce faire, les chercheurs traquent le patient zéro au départ de la maladie en Chine, afin de comprendre quel animal source a transmis l’agent pathogène. Deux théories s’affrontent dans cette quête. La première, celle des autorités chinoises, date au 8 décembre le premier cas de pneumonie de cause inconnue à Wuhan. Dans les dix jours qui suivent, six autres cas sont détectés. Le 31 décembre, l’information est transmise à l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et, le 7 janvier, la cause est identifiée : il s’agit d’un nouveau coronavirus étroitement lié au Sras, qui avait sévi en 2002-2003.

Aucune théorie n’a encore été validée scientifiquement

La seconde hypothèse est relayée par des lanceurs d’alerte chinois, qui assurent que le premier cas, un homme de 55 ans originaire de la province du Hubei, aurait été identifié dès le 17 novembre, soit trois semaines plus tôt. De là, les chercheurs tablent sur une à cinq contaminations quotidiennes, puis 15 à partir du 27 novembre, 60 à partir du 20 décembre, 180 à partir du 27 décembre, et 266 à la fin de l’année. Le 27 décembre, la D ^r Zhang Jixian fait passer un scanner des poumons à un couple présentant les symptômes de la grippe, mais dont les résultats diffèrent en tout point d’une grippe classique. La médecin convoque ensuite leur fils qui ne présente, lui, aucun signe, mais a également les poumons infectés. « En général, il n’y a qu’un seul patient lorsqu’une famille rend visite à un médecin. Ils n’attrapent pas tous la même maladie en même temps, sauf s’il s’agit d’une maladie infectieuse ! », dit-elle. La plupart des patients ont en commun d’avoir fréquenté le marché de fruits de mer en gros de Huanan, à Wuhan. Les analyses génétiques plaident, elles aussi, pour une source unique. Dès le 29 décembre, les équipes de l’hôpital demandent du renfort à d’autres experts afin de lancer l’enquête épidémiologique. Un mois plus tard, des ­chercheurs déterminent que le nouveau virus partage 88 % de sa séquence avec deux coronavirus de la chauve-souris, et qu’un animal sauvage a servi d’intermédiaire pour transmettre la maladie à l’homme. Chauve-souris, pangolin, serpent… Aucune théorie scientifique n’a pour l’heure reçu validation. La traque promet d’être longue.

Augmentation de la durée hebdomadaire du travail dans certains secteurs, réduction du temps de repos… que pensez-vous des ordonnances prises par le gouvernement pour « faire face à la crise » ?

Philippe Martinez. Nous n’en pensons que du mal. Il est scandaleux de prendre ce type de mesures, qui dérogent très largement au droit du travail. Le gouvernement nous explique qu’il s’agit de faire face à la crise, mais nous avons appris que ces ordonnances devaient être appliquées jusqu’à fin décembre : en réalité, ce sont bien des mesures d’après crise ! Cela fait dix jours que nous bataillons avec le gouvernement pour qu’il dissocie activités essentielles – qui doivent continuer de fonctionner – et activités secondaires. Or, la plupart des ministres, Bruno Le Maire en tête, considèrent que cette distinction n’a pas lieu d’être. C’est absurde. Nous continuons de fabriquer des avions, des navires de croisière… En avons-nous un besoin urgent pendant la période ?

Appelez-vous à interrompre ces activités ?

Philippe Martinez. Oui. Il faut stopper d’urgence toutes les activités non essentielles à la survie du pays. C’est ce que nous réclamons au gouvernement depuis des jours. Maintenir coûte que coûte ces entreprises ouvertes pose un double problème : cela met en danger les salariés et cela accapare du matériel de protection qui fait cruellement défaut aux soignants, et à l’ensemble des travailleurs en première ligne, comme la grande distribution, par exemple. La loi du marché ne doit pas primer sur la santé. Dans un entretien récent à l’Humanité, le philosophe Roland Gori disait en substance : « Nous sommes en guerre, mais ceux qui sont en première ligne n’ont pas de munitions. » Cela résume malheureusement très bien la situation.

Les mesures de soutien économique mises en place par le gouvernement (chômage partiel, prêts aux entreprises, report du paiement de cotisations sociales, etc.) vous paraissent-elles à la hauteur ?

Philippe Martinez. Que l’on vienne en aide aux entreprises pendant la période me semble normal, mais il ne faut pas le faire n’importe comment. S’il s’agit d’aider les grands groupes à rattraper les profits qu’ils ne pourront pas engranger pendant la crise, cela ne va pas. J’ai eu des retours de petits employeurs qui ont du mal à accéder aux aides gouvernementales. Ce sont pourtant les petites entreprises qui en ont le plus besoin.

Il y a d’autre part un décalage entre les montants mis sur la table pour les entreprises et pour les salariés. Le gouvernement insiste sur l’effort fait pour le chômage partiel, mais je rappelle que les salariés ne sont toujours indemnisés qu’à hauteur de 84 % de leur salaire net : c’était déjà le cas avant, il n’y a donc pas d’effort supplémentaire. Nous sommes en état d’urgence sanitaire : nous réclamons que tout soit mis en œuvre pour que les salariés forcés de rester chez eux ne perdent pas un centime de salaire. Nous pouvons tout à fait mettre à contribution les assurances privées pour cela.

Des primes de 1 000 euros commencent à être distribuées à des salariés en première ligne, comme dans la grande distribution. Est-ce une bonne chose, selon vous ?

Philippe Martinez. Je comprends parfaitement que des salariés mal payés ne crachent pas sur des primes qui, souvent, doublent leur salaire ! Mais on voit bien que l’enjeu est plus important. Le gouvernement « redécouvre » ces millions de travailleurs essentiels au pays, mais qui sont d’ordinaire invisibles. En général, ils sont payés au SMIC. C’est pourquoi, au lieu de se contenter de primes, nous appelons à une revalorisation urgente du salaire minimum. On a été capables de faire voter une loi de finances rectificative dans l’urgence, on pourrait tout à fait procéder de même pour le salaire minimum.

Quel est le rôle d’un syndicat comme la CGT dans une telle crise ?

Philippe Martinez. Il est encore plus fondamental dans ce genre de période. On reçoit tous les jours des appels de salariés, pas forcément syndiqués, qui nous demandent des informations. Ils se renseignent sur les possibilités de droit de retrait, sur la nature des protections disponibles… Nous devons aussi leur expliquer le contenu des ordonnances, les règles pour les arrêts maladie, etc. Nous continuons par ailleurs à épauler les salariés qui se mobilisent dans les entreprises.

Le pouvoir a annoncé un plan d’investissement « massif » pour l’hôpital, sans en préciser le montant, ni les modalités. Comment faire pour tirer toutes les leçons de la crise actuelle ?

Philippe Martinez. Le président de la République l’a en effet annoncé, mais il reste à savoir quelle forme prendra ce plan. Les soignants se bagarrent depuis des mois pour obtenir des moyens supplémentaires : créations d’emplois, arrêt des fermetures de lits, revalorisation salariale… C’est terrible qu’il faille en passer par une crise d’une telle ampleur pour entendre des engagements de la part du gouvernement. Mais nous restons vigilants. Les promesses formulées en temps de crise s’envolent parfois très vite après. Nous avons en mémoire les conséquences de la crise de 2008. Les peuples ne devront pas payer la note, une fois encore.

«   C’est dramatique, violent et douloureux qu’il ait fallu une crise de cette ampleur pour espérer un simple geste du président de la République. » En première ligne dans l’hôpital parisien de la Pitié-Salpêtrière, le neurologue David Grabli accueille avec amertume le discours d’Emmanuel Macron. Aux personnels essorés, lessivés, le chef de l’État a promis, mercredi, depuis l’hôpital militaire de Mulhouse, qu’ « à l’issue de cette crise, un plan massif d’investissement et de revalorisation de l’ensemble des carrières sera construit pour notre hôpital ». Sans préciser les contours et le montant, il s’est engagé à « majorer les heures supplémentaires sous forme d’une prime exceptionnelle ».

Des mesures à appliquer d’urgence pour affronter l’épidémie

À l’écoute de ces annonces, le corps médical oscille entre prudence et colère. « Nous n’avons pas besoin d’un beau discours compassionnel, il faut des actes, estime Christophe Prudhomme (CGT), porte-parole de l’Association des médecins urgentistes (Amuf). Or, les promesses sont floues, non chiffrées, elles ne sont pas à la hauteur de la crise. Le chef de l’État promet des primes alors que nous réclamons une hausse des salaires pour tous les personnels. » Hugo Huon, président du Collectif Inter-Urgences, nuance de son côté : « C’est positif. Mais après tous les plans que l’on nous a proposés et qui étaient en deçà de ce qui était nécessaire pour les soins, on attend de voir. » Tous martèlent leurs revendications : une augmentation des salaires des paramédicaux de 300 euros, des effectifs suffisants pour maintenir et rouvrir des lits. Soit une augmentation de 5 % du budget des hôpitaux correspondant à une enveloppe de 4 milliards d’euros.

Des mesures à appliquer d’urgence pour affronter l’épidémie, qui aggrave la situation des établissements devenus de vraies Cocotte-Minute. Depuis plus d’un an, le monde hospitalier est secoué par une crise sans précédent. Parties des services d’urgences, des grèves très suivies, d’une longévité historique, se sont ensuite diffusées à tous les étages des établissements. Pour la première fois, la colère a fédéré toutes les catégories de l’hôpital. Infirmières, aides-soignantes, médecins, psychiatres, chefs de service… tous ont alerté sur l’état catastrophique de l’hôpital public. En vain. Raison pour laquelle, en janvier dernier, 1 100 médecins ont démissionné de leurs responsabilités administratives pour ne plus participer à la gestion du manque de moyens. Silence radio du gouvernement Macron, toujours. Qui n’est d’ailleurs pas l’unique responsable des politiques de santé mortifères. Celles de ses prédécesseurs ont bien préparé le terrain.

La loi HPST de 2009 a été une catastrophe

Car le traitement de choc prescrit à l’hôpital remonte à plusieurs années. En 2009, la loi hôpital, patients, santé, territoire (HPST) a bousculé la gouvernance des établissements au détriment des soignants. Le directeur s’est alors retrouvé dans une position de patron. « C’était la première fois qu’il y avait des manifestations aussi importantes de médecins, rappelle Christophe Trivalle, chef de service de gériatrie à l’hôpital Paul-Brousse de Villejuif (Val-de-Marne), membre de la Commission médicale d’établissement (CME) centrale de l’AP-HP, l’instance où siègent les représentants élus des médecins. Cette loi a été catastrophique. Tous les pouvoirs ont été donnés au directeur. Son seul objectif, c’est d’assurer l’équilibre financier. Or, l’hôpital est d’abord là pour soigner. » Ce membre du Collectif inter-hôpitaux ajoute : « L’autre catastrophe, ce sont les regroupements en pôles, qui ont entraîné des destructions de services, une diminution des lits, donc des effectifs. Sans oublier une souffrance du personnel soignant et médical. »

Depuis des années, les budgets hospitaliers sont asphyxiés

Pris dans des plans d’économies, le secteur se transforme en hôpital-entreprise. C’est d’ailleurs l’esprit de la tarification à l’activité (T2A), votée fin 2003. Ce système obéit à une volonté de rationaliser les modes de financement des établissements. « La T2A a été un instrument pervers : les hôpitaux sont rémunérés en fonction des activités effectuées en leur sein, précise David Grabli, médecin. Ce qui incite à augmenter la productivité. Or, les tarifs hospitaliers baissent, notamment en raison d’un Ondam (Objectif national des dépenses d’assurance-maladie – NDLR) fermé », voté chaque année au Parlement. Frédéric Pierru, sociologue de la santé, relève qu’ « en 1990, la part hospitalière était de 46,6 % dans les dépenses courantes de santé, contre 38,3 % en 2017. On a perdu 8,3 %, quand l’Allemagne ne perd que 3 % » .

Alors que l’épidémie menace aujourd’hui de faire s’écrouler le système hospitalier, tous exigent un investissement massif dans l’hôpital. Comme l’assène le sociologue, « à force d’avoir réduit les capacités hospitalières, en particulier en soins intensifs, particulièrement coûteux, nous sommes désormais à la merci de la moindre pandémie ». Pour lui, « on voit le désastre de ces choix budgétaires à court terme devant nos yeux. Et de cela, nos élites devront rendre des comptes, une fois la pandémie passée. »