Le lundi 27 juin, j'entendais éberlué sur France Info vers 17h30 un spécialiste des maladies du coeur et de l'hyper-tension artérielle nous expliquer qu'en dépit d'une réduction de 50% en 25 ans des mortalités dûs à l'hyper-tension artérielle grâce à une meilleure prévention et prise en charge, le gouvernement avait décrété, contre toute évidence scientifique et médicale, mais en toute responsabilité gestionnaire et économique, qu'il ne fallait plus considérer l'hyper-tension artérielle comme une maladie mais comme un simple facteur de risque. Il est vrai que les victimes d'arrêt cardiaque ne coûteront plus grand chose à la Sécu, c'est aussi un critère à prendre en compte au moment des choix...
En conséquence, tout à ses comptes d'apothicaire pour rétablir des équilibres financiers à l'assurance-maladie sans augmenter les cotisations sociales patronales ou salariales pour ne pas peser sur la compétitivité de l'économie, le gouvernement décide que les soins, consultations de spécialistes et l'achat des médicaments ne seront plus remboursés principalement par la Sécurité Sociale pour les nouveaux patients atteints de ces pathologies mais par les mutuelles, s'ils ont bien évidemment les moyens de se les payer, ce qui devient de plus en plus compliqué car les tarifs des mutuelles et des assurances-santé privées augmentent logiquement proportionnellement au déremboursement croissant des achats de médicaments, des consultations et des soins. 23% des Français renoncent actuellement à des soins pour raisons financières.
Mais n'est-ce pas une des motivations cachées de ces déremboursements justifiés explicitemment par les déficits des caisses de Sécurité Sociale, qui ne peuvent pas être comblées en rendant le coût du travail encore plus élevé qu'il ne l'est pour ne pas handicaper notre pays dans la mondialisation, que de donner des nouvelles parts de marché au secteur assurentiel privé lié souvent aux réseaux des cliniques, qui nourrit l'économie financière et spéculative partout dans le monde et dont Sarkozy (dont le frère aîné Guillaume, ne l'oublions pas, est le patron de Médéric) et son gouvernement sont des fondés de pouvoir? On aboutira bientôt si l'on continue sur cette pente à une sécurité sociale remboursant de moins en moins bien les soins des pauvres (qui n'effectueront plus du tout de consultations et d'analyses-diagnostics de prévention...) tandis que les français les plus aisés mettrons de plus en plus d'argent pour faire face à leurs dépenses de santé en recourant à l'assurance privée. Nous serons peut-être, si aucun sursaut républicain n'a lieu d'ici là, dans une décennie ou deux dans la situation des Etats-Unis où Medicaid, l'assurance maladie des pauvres, est en train de refuser de financer les greffes d'organe pour les plus défavorisés.
Rappelons que dans un rapport paru en 2000, l'Organisation mondiale de la santé avait placé le système de santé français au premier rang de ses 191 membres pour la qualité des soins dispensés. 10 ans plus tard, notre système de santé a regressé et est devenu plus inégalitaire sous l'effet d'une gouvernance néo-libérale agressive de la santé publique justifié par l'impératif de la réduction des dépenses publiques et du retour à l'équilibre des caisses de l'Etat et de l'assurance-maladie, comme si la préservation d'un système de santé performant n'avait pas un coût qu'une société riche devait par devoir de civilisation assumer par des moyens de solidarité.
Dans le Télérama du mercredi 23 mars, on pouvait lire un très intéressant dossier au titre particulièrement parlant « L'hôpital public, grand corps malade », qui commencait par une interview passionnante du diabétologue de la Pitié-Salpêtrière, le docteur André Grimaldi, auteur chez Fayard en 2009 de L'hôpital public malade de la rentabilité où le spécialiste aux premières loges pour constater la casse du service public de la santé par l'ultra-libéralisme du pouvoir nous en décrivait les moyens et les mécanismes.
Pour André Grimaldi, nous sommes entrés depuis une dizaine d'années dans l'ère de l' « hôpital entreprise » mais cette révolution culturelle qui vide de contenu et prive de moyens financiers le service public de la santé s'est accéléré avec l'arrivée au pouvoir de Sarkozy. Désormais, nous disait-il, « c'est le monde des assureurs et les grands gestionnaires de compagnies de cliniques privées (Médéric, Axa, la Générale de Santé, Korian...) qui ont l'oreille de l'Elysée. Ce secteur financier, industriel et commercial de la santé est un lobby très influent aux plus hauts sommets de l'Etat ».
En réduisant les moyens de fonctionnement de l'hôpital public, en le forçant à moins bien prendre en charge les patients (déficits de personnel, courtes hospitalisations quand elles ne sont pas rentables, perte de possibilité de prises en charge de proximité pour certaines pathologies avec la mutualisation des moyens et le regroupement entre différents hôpitaux qui éloigne le service public de santé du citoyen, départs vers le privé des médecins constatant qu'ils n'ont pas assez de moyens pour bien fonctionner, recrutement massif de personnels d'origine étrangère...etc), ce qui l'on vise, c'est autant le service des intérêts financiers que la réduction des dépenses publiques. En demandant à l'hôpital public de s'auto-financer à travers des tarifications à l'activité, on le met en déficit: il va donc supprimer de l'emploi, des activités.
« On dira, conclut André Grimaldi, que la clinique privée d'en face fait le travail et qu'elle est moins chère pour la Sécu ». Actuellement, la Fédération de l'hospitalisation privée (FHP) qui regoupe 1200 établissements de santé privés en France prétend déjà que le privé coûte un tiers moins cher à la Sécurité Sociale que le public. Mais ces chiffres, nous dit André Grimaldi, sont absolument « frauduleux »: « ils ne prennent pas en compte les honoraires (ni bien sûr les dépassements d'honoraires) facturés par les médecins libéraux. Moins cher pour la Sécurité sociale, peut-être, mais trois fois plus cher pour le malade. Et puis les cliniques commerciales ont des tarifs souvent plus faibles parce qu'elles choisissent les pathologies les plus rentables. Qui assure les urgences 24h sur 24? L'hôpital public, bien sûr, car cela ne serait d'aucune rentabilité pour le secteur privé ou alors il ferait le tri, garderait les fractures et les appendicites et renverrait les polytraumatisés. Quand on pense que les cliniques privées font payer leurs chambres individuelles jusqu'à 150 euros par jours... ».
Les gouvernements de droite ont placé l'hôpital public dans une position paradoxale et impossible: d'un côté, on lui demande de s'auto-financer, de fonctionner comme une entreprise et donc de mettre le paquet sur les activités les plus rentables en délaissant des besoins médicaux et sociaux dont la satisfaction « coûte trop cher » (comme ces jeunes mères que l'on peut renvoyer maintenant de la maternité 3 jours après la naissance de leurs enfants, ou ces patients que l'on a pas les moyens d'accueillir en chambre individuelle et d'encadrer par des visites régulières d'infirmières et de docteurs); d'un l'autre côté, il est hors de question que les cliniques prennent en charge des soins et des patients « non rentables » et c'est donc à l'hôpital d'accomplir toujours comme il le peut, et souvent en rechignant car les directeurs d'hôpitaux ne sont plus nécessairement des médecins au service de la santé publique mais des managers qui gèrent leur entreprise comme des usines de petits pois en visant les gains de rentabilité, cette fonction d'offre de service public à fonds perdu là où les cliniques s'arrogent les activités les plus rentables (demandant le moins de matériel médical coûteux, de rapport soins/ temps d'hospitalisation). Ainsi, comme dans le cadre de l'offre d'éducation, l'Etat au service du monde de l'entreprise et de la finance, et non de l'égalité républicaine et de la solidarité des citoyens, encourage de plus en plus le partenariat et la « complémentarité » entre le public et le privé.
Voici ce que dit sur ce sujet André Grimaldi: « -Quel avenir voyez vous pour l'hôpital public? -On va lui réserver tout ce qui n'est pas rentable. A Paris et en Ile de France, il y a 37 hôpitaux. Dans un scénario noir, on peut imaginer n'avoir à terme que 4 ou 5 établissements publics de grand renom – des instituts de pointe à l'américaine-, tout le reste étant privatisé. On se dirige vers plus de partenariat public/ privé: M. Jean-Loup Durousset, le président de la Fédération de l'Hospitalisation Privée (FHP) a osé proposer que s'installe une maternité privée à l'hôpital public de la Pitié-Salpêtrière, sa propre maternité... On devine la logique de ces partenariats public / privé. Quand tout va bien, c'est rentable: parfait pour le privé. Quand ça se complique et que le patient nécessite des soins spécialisés prolongés: on passe au public. Il y a aussi les partenariats public/ privé pour faire construire gratuitement un hôpital par une banque en échange d'un loyer mensuel. Pour l'immense hôpital Sud Francilien d'Evry Corbeil Essones qui vient d'être terminé, le loyer sera de 30 millions d'euros par an pendant 40 ans. Soit 1,2 milliard d'euros, au bout du compte. Près du double de ce qu'aurait coûté le recours au marché public! »
Ce qui dégrade actuellement la qualité du service de santé rendu par l'hôpital public, c'est le sous-instissement de la nation pour garder un système de santé public de qualité et la logique d'alignement sur le fonctionnement de l'entreprise privée et de restructurations au nom de la rentalité que la loi Bachelot HPST (Hôpital, patients, santé, territoires) de 2009. Un des outils de conversion brutale vers l'hôpital entreprise est la tarification à l'activité, la T2A dans le jargon des technocrates et des techniciens de la santé, mise en place un peu avant, en 2005, qui reforme le mode de financement des hôpitaux et les met en concurrence. Ce mode de financement, affirme André Grimaldi
« fait entrer l'hôpital public dans une logique purement gestionnaire. Ainsi, une consultation, pour être rentable, devrait durer 12 minutes! En effet, si vous calculez le ratio entre ce que l'assurance maladie rembourse à l'hôpital et le coût des médecins et des infirmiers, vous arrivez à 12 minutes. Une stupidité car tout dépend du patient et de la pathologie. Autre exemple: tous les services de cancérologie de France se sont mis à faire sortir les malades et à leur demander de revenir pour comptabiliser 2 séjours au lieu d'un, un premier pour faire un bilan et un second pour mettre en place le cathéter qui permettra de faire la chimiothérapie. L'assurance maladie paie ainsi deux fois l'hôpital ». Comme quoi les mécanismes libéraux de réduction des déficits publics ont des conséquences concrètes souvent très contre-productives... « Ainsi, poursuit André Grimaldi, avec la tarification à l'activité; les médecins se retrouvent face à un dilemme: ils sont déchirés entre donner le juste soin pour le patient au moindre coût pour la Sécu ou défendre leur structure en augmentant les soins inutiles. Un vrai conflit éthique... La T2A est un moyen pour mettre pression sur les hôpitaux. Le pouvoir exige qu'ils reviennent à l'équilibre en 2012 – le déficit de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris en 2009 était de 96 millions d'euros, ce qui n'est tout de même pas énorme pour un budget de 6,4 milliards. Alors, on supprime du personnel, en commençant par les CDD, puis on ne remplace pas les gens qui partent en retraite... ».
Les regroupements administratifs d'hôpitaux, que l'on sait bientôt suivis de la suppression de services dans des hôpitaux locaux de proximité, puis de la suppression de ces hôpitaux tout court au nom de la sécurité des patients et de la modernisation nécessaire des équipements par la concentration ou la mutualisation des moyens, sont un autre outil pour faire des économies d'échelle dans les dépenses de santé publique en réduisant les postes et en éloignant le citoyen du service public de santé. Récemment, le sénateur socialiste de Lanmeur Jean-Luc Fichet et les syndicats de l'hôpital de Morlaix ont alerté l'opinion sur les risques que faisait peser sur la pérénnité et l'intégrité de l'hôpital de Morlaix qui emploie 2200 personnes la convention signée avec l'hôpital universitaire de Brest pour mutualiser les moyens et se reconcentrer sur des activités spécialisées complémentaires dans le cadre de la loi HPST (Hôpital Patients Santé Territoires). Dans le Ouest France du 4 juin, Agnès Le Brun, maire de Morlaix et, en tant que directrice départementale de l'UMP, propagandiste de la Réforme néo-libérale, et Richard Bréban, directeur du centre hospitalier de Morlaix, ont dénoncé une prise de position visant à alimenter « des fantasmes » irrationnels sur la fermeture d'activités, de postes, ou de l'hôpital lui-même, en se justifiant d'avoir pris les devants par rapport aux exigences en termes de concentration des moyens de l'Agence Régionale de Santé chargée de chapotée les plans d'économie dans la fonction publique hospitalière qui n'auraient pas manqué de surgir tôt ou tard... Là encore, on a eu droit aux pirouettes rhétoriques désinvoltes d'Agnès Le Brun (chez qui la communication maquille trop souvent la justification des renoncements à la politique volontariste au service de l'intérêt général) face à l'inquiétude légitime des citoyens et des salariés: « Au lieu de se serrer la ceinture, on va se serrer les coudes. Il est temps de fermer la boîte à fantasmes ». En même temps, le directeur de l'hôpital laisse entendre qu'il y aura probablement des suppressions d'emplois dans les services cuisine de l'hôpital de Morlaix et que les médecins exerceront à la fois sur les hôpitaux de Morlaix et de Brest.
Dans quelques années, si la droite ou une gauche libérale sont encore au pouvoir, on nous dira sans doute qu'il est trop coûteux pour la collectivité de payer leurs déplacements, comme les déplacements des patients, des fournitures et des matériels que l'on achemine sans cesse de services brestois en services morlaisiens, et l'on en concluera qu'il est plus raisonnable de fermer l'hôpital de Morlaix... On le voit, le passage de l'hôpital de Morlaix d'hôpital de référence à une position de vassalité par rapport au CHRU de Brest pourrait n'être qu'une étape vers des suppressions d'activités bien plus préjudiciables à l'emploi et à l'économie de la ville, comme aux besoins de santé des habitants de la région morlaisienne. Et Lanmeur, qui sait aussi son hôpital menacé, s'inquiète aussi de ces regroupements qui ne vont pas l'épargner longtemps.
A Landerneau, comme à Morlaix, la secrétaire de la section CFDT-Santé déclare dans le Ouest France de ce 29 juin 2011 que les personnels et les syndicats n'ont été aucunement consultés pour faire avancer le projet de concentration hospitalière avec le CHRU de Brest qui se traduit pour le coup par une perte d'autonomie de l'hôpital de Landerneau et des menaces sur la pérennité des services de maternité et de chirurgie.
Ces réorganisations de l'hôpital public font de plus en plus peur qu'elles interviennent dans un contexte où la tarification à l'activité et le sous-investissement de l'Etat, associés au vieillissement de la population, lui donnent de moins en moins de moyens pour bien fonctionner et creusent le déficit des structures hospitalières qui suppriment des postes en conséquence et exigent toujours plus de productivité de la part de leurs personnels. Ainsi, toujours dans le Ouest France de ce mardi 28 juin 2011, Sud finistère rappelle en page départementale que « pour la première fois depuis de nombreuses années, les comptes sont dans le rouge. Au centre hospitalier de Cornouaille, le déficit s'élève à 550000 euros et à Morlaix, il est 277000 euros ». Comment les délégués Sud expliquent ce creusement des déficits?: « On diminue les missions d'intérêt général des hôpitaux qui doivent accueillir tout le monde. Cela ne concerne pas les cliniques qui réorientent les cas les plus lourds vers le public. Par ailleurs, dans le cadre de la tarification à l'activité, la convergence des tarifs est également défavorable aux établissements publics. Bref, on diminue les ressources alors que les dépenses augmentent ». La manière que trouve les hôpitaux de redresser un peu la situation est de faire des économies sur le personnel, notamment en précarisant les statuts (600 contractuels sur 2500 salariés à Quimper, 300 sur 2000 agents à Morlaix), et en demandant toujours plus aux salariés ce qui crée des accidents de travail, des arrêts de travail liés au stress et à la sur-activité, et surtout une prise en charge moins sereine et plus précipitée des patients par des personnels qui ont certainement le sentiment d'être fustrés de la possibilité d'un travail bien fait par le rouleau compresseur libéral qui transforme l'hôpital public.
Les cris d'alerte des salariés de l'hôpital public existent bien, même si elles ne trouvent pour l'instant aucune oreille attentive du côté du pouvoir. Le personnel infirmier du service de ranimation du CHRU de la Cavale Blanche s'est mis en grève pour protester contre leurs mauvaises conditions de travail et les dangers du manque d'effectifs affectés au service (il y a actuellement 1 infirmier pour 5 patients alors qu'il en faudrait deux pour 5 patients et 1 aide soignant pour 4 patients pour respecter la loi de 2002 sur la sécurité des patients à l'hôpital). Vendredi dernier, le 24 juin 2011, L'Humanité consacrait toute une page à montrer l'énorme malaise que révélait la démission du chef de service neurovasculaire de l'hôpital marseillais de la Timone, le professeur Nicoli, pour dénoncer le manque d'effectifs et de moyens, ainsi que la vestuteté des équipements dans les services de son hôpital qui empêche les soignants de faire leur travail correctement.
Le Front de Gauche, s'il arrivait au pouvoir ou était en mesure d'exiger une vraie politique de gauche au gouvernement issu des urnes en 2012, s'engage solennellement à mettre en oeuvre les propositions du Programme populaire et partagé que nous aurons à enrichir collectivement tout au long de l'année 2012:
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Pour tout de suite: à mettre fin aux fermetures et aux démentèlements d'hôpitaux, de maternité, de centres de soin et d'IVG pour ne pas contredire l'impératif d'une proximité des soins même s'il faut mettre en réseaux les hôpitaux pour développer la prise en charge technique nécessaire et réduire les temps d'attente dangereux avant consultation ou opération. Le maillage du territoire national devra être assuré pour la réponse aux besoins de santé et non pas en fonction de logiques comptables. A abroger la loi Bachelot et la loi de 2003 instituant la tarification à l'activité. A investissir massivement pour redonner à l'hôpital public les moyens nécessaires à une politique de santé de qualité. Nous supprimerons aussi les ARS (Agences Régionales de Santé), qui ne visent qu'à restructurer les hôpitaux et leurs imposer des normes de performance indexées au critère de rentabilité.
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A rétablir le remboursement intégral à 100% des dépenses de santé couvertes par la Sécurité Sociale en y incluant les lunettes et les soins dentaires, en supprimant les forfaits et les franchises, et en finançant la protection sociale à partir d'une cotisation à taux plus important sur les salaires et d'une contribution des revenus financiers des entreprises, des banques et des assurances.
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A faire face à la pénurie de médecins français et aux déserts médicaux ruraux par une augmentation significative du nombre d'étudiants à leur entrée en étude de médecine et une suppression à terme du numerus clausus, à créer de véritables incitations à l'installation en zone rurales ou urbaines délaissées par les professionnels de santé tandis qu'il faudra parallèlement trouver des moyens de lutter contre les dépassements d'honoraire. Pour lutter contre la pénurie du personnel, nous lancerons un programme de formation de toutes les disciplines de la santé, libéré de l'influence des laboratoires pharmaceutiques.
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Les réponses pour compenser le manque d'autonomie seront prises en charge par la sécurité sociale à 100% pour la partie « soins » et par le développement des services publics.
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Nous libérerons la recherche pharmaceutique de la soumission aux marchés et aux laboratoires en mettant en place un pôle poublic du médicament avec au moins une entreprise publique qui interviendra sur la recherche, la production et la distribution des médicaments. Elle contrôlera le système de sécurité de tous les médicaments, leur mise sur le marché et leur prix et produira une partie d'entre eux. Elle sera doté de pouvoirs de sanction à l'égard des laboratoires qui manqueraient à leur devoir de sécurité sanitaire et elle relancera la recherche publique pour mettre au point des médicaments dits non rentables répondant à des besoins sociaux véritables, notamment pour ce qui est des soins des maladies dont sont victimes plus que les autres les peuples des pays du Sud.
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Nous redonnerons à la santé publique et à la prévention les moyens qui leur font défaut.
Ismaël Dupont
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